Гестационный сахарный диабет: диагностика и лечение

Ушакова О.В.

Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение.

Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” министерства здравоохранения Хабаровского края. Резюме Исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes -Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000-2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики, требуют пересмотра, так как, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый до настоящего времени в качестве критерия гестационного сахарного диабета. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности были предложены для обсуждения новые критерии диагностики, основанные на результатах НАРО, включающего более 23 тысяч беременных женщин. 26 октября 2009 года на двадцатом всемирном конгрессе по сахарному диабету Международная диабетическая федерация (The International Diabetes Federation, IDF) объявила о принятии новых рекомендаций относительно диагностики и лечения диабета у беременных. Эксперты Российской Ассоциации эндокринологов и эксперты Российской Ассоциации акушеров-гинеколов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики гестационного сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, диагностические критерии гестационного сахарного диабета. Ushakova O.V. Gestational diabetes: diagnosis and treatment. Department of General practice and preventive medicine at the state educational institution of additional professional education “Institute of qualification improvement of specialists of the health Ministry of health of the Khabarovsk Kray. Summary Study NARO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes-Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)conducted in 2000-2006, showed that the criteria used for diagnostics, require revision because, among women observed adverse outcomes of pregnancy is directly proportional to grow up, starting with a significantly lower level of glycemia, than exists up to the present time as a criterion of gestational diabetes. In 2008, Pasadena (USA) International Association of groups for the study of diabetes and pregnancy were proposed for the discussion of new criteria diagnosis based on the results of NARO, which includes more than 23 thousand pregnant women. on 26 October 2009 at the twentieth world Congress on diabetes, the international diabetes Federation (The International Diabetes Federation (IDF) today announced the adoption of new recommendations on diagnosis and treatment of diabetes in pregnant women. Experts of the Russian Association of endocrinologists and experts of the Russian Association of obstetricians-гинеколов through multiple discussions of this matter came to the conclusion about the necessity of the adoption of new criteria for the diagnosis of gestational diabetes and other disorders of carbohydrate metabolism during pregnancy. Keywords: gestational diabetes, diagnostic criteria for gestational diabetes. Основные гормонально-метаболические изменения у женщин во время беременности связаны с формированием плаценты, секретирующей в кровоток матери хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон, прогестерон и эстрогены. Перечисленные гормоны вызывают инсулинорезистентность или пониженную чувствительность клеток к инсулину, способствуя развитию гестационного сахарного диабета [1]. Распространенность гестационного сахарного диабета неуклонно растет. Частота его в общей популяции в разных странах варьирует от 1% до 14%. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа в отдельных этнических группах [1]. Гестационный диабет в большинстве клинических ситуациях развива-ется в интервале от 16 до 32 недель беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности. Повышение уровня гликемии во время беременности является боль-шим риском для матери и ребенка. Для женщины с гестационным диабетом возможны развитие и преждевременных родов, и гестоза, и гидрамниона, и инфекции половых путей, развитие кетоацидоза. Особенности углеводного обмена между матерью и ребенком таковы, что плод получает от матери глюкозу, в результате чего у плода развивается гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия грозит развитием асфиксии и травматизмом в родах, дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром) и гипогликемическими состояниями новорожденных. Предупредить перечисленные риски для матери и ребенка возможно при своевременной диагностике гестационного диабета. В соответствии с классификацией сахарного диабета ВОЗ (1999 г. с дополнениями) гестационный сахарный диабет определен как любое нарушение углеводного обмена, возникающее во время беременности. Диагностическими критериями гестационного сахарного диабета определены (ВОЗ 1999-2002 г.): уровень гликемии натощак в цельной капиллярной крови ≥ 6,1 ммоль/л, в венозной плазме - ≥ 7,1 ммоль/л; или через 2 часа после проведения глюкозотолерантного теста с 75 гр глюкозы в цельной капиллярной крови и венозной плазме ≥ 7,8 ммоль/л или случайное определение уровня глюкозы в цельной капиллярной крови или в венозной плазме ≥ 11,1. Исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes -Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000-2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики, требуют пересмотра, так как, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый до настоящего времени в качестве критерия гестационного сахарного диабета. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности были предложены для обсуждения новые критерии диагностики, основанные на результатах НАРО, включающего более 23 тысяч беременных женщин. 26 октября 2009 года на двадцатом всемирном конгрессе по сахарному диабету Международная диабетическая федерация (The International Diabetes Federation, IDF) объявила о принятии новых рекомендаций относительно диагностики и лечения диабета у беременных: - глюкоза крови, взятой из пальца натощак больше 5,1 ммоль/л или - глюкоза крови, взятой из вены натощак (плазма) больше 6,1 ммоль/л или - глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы больше 7,8 ммоль/л. В период беременности 24-28 недель пороговым уровнем глюкозы в плазме крови натощак для диагностики гестационного сахарного диабета обозначено 4,8 ммоль/л. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии. Эксперты Российской Ассоциации эндокринологов и эксперты Российской Ассоциации акушеров-гинеколов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики гестационного сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена во время беременности. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета, вынесенный на обсуждение. В течение 2012 г. прошли неоднократные заседания рабочих групп акушеров и эндокринологов, на которых обсуждались диагностичсекие критерии гестационного сахарного диабета, порядок проведения глюкозотолерантного теста. Результатом проведенной работы стал нормативный документ «Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Согласно данному документу гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета. Таким образом, в определение появилось еще одно ключевое словосочетание «не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета», и появилась необходимость различать диагностические критерии гестационного сахарного диабета и «манифестного» сахарного диабета во время беременности (таблица 1,2) [

 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики гестационного сахарного диабета (при первичном обращении в учреждение здравоохранения) Таблица 1

Глюкоза венозной плазмы

ммоль/л

мг/дл

натощак

≥ 5,1 но ≤ 7

≥ 92 но ≤ 126

 

 Гестационный сахарный диабет, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 гр глюкозы

Глюкоза венозной плазмы

ммоль/л

мг/дл

Через 1 час

≥ 10

≥ 180

Через 2 часа

≥8,5

≥153

 

 

 

 

 

Для постановки диагноза гестационного сахарного диабета достаточно одного анамольного значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы. По результатм глюкозотолератного теста с 75 гр глюкозы достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового значения. При получении аномальных значений при обращении в учреждении здравоохранения проба с нагрузкой 75 гр глюкозы не проводится. Интерпритацию анализов должны уметь проводить не только эндокринологи, но и врачи любой специализации, включая акушеров-гинекологов.

 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета во время беременности (таблица 2)

Глюкоза венозной плазмы

ммоль/л

Натощак

≥ 7,0

HbA1c

≥ 6,5%

Вне зависимости от времени суток и приема пищи

≥ 11,1

 

 

 

 

 

 

 

В случае выявления манифестного сахарного диабета он должен быть квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа или сахарный диабет 2 типа [2]. Определение уровня гликированного гемоглобина должно быть использовано в соответствии с National Glicohemoglobin Standartization Рrogramm. Диагностика нарушений углеводного обмена проводится в 2 этапа [3]. Первый этап определяется при первом обращении беременной женщины к врачу любой специальности на сроке до 24 недель. В обязательном порядке необходимо провести следующие исследования: определение глюкозы в венозной плазме натощак (на фоне предварительного голодания в течение не менее 8 ч. и не более 14 ч.), гликированного гемоглобина HbA1c, опредление глюкозы в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи. Если результат исследования соответствует категории манифестного сахарного диабета, устанавливается его тип: сахарный диабет 1 типа или сахарный диабет 2 типа. Если уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 6,5% или случайное определенный уровень гликемии венозной плазмы <11,1 ммоль/л, то проводится определение уровня гликемии в венозной плазме натощак. Если уровень гликемии в венозной плазме натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, то устанавливается гестационный сахарный диабет. Второй этап проводится на сроке 24-28 недели всем женщинам, у которых не на первом этапе не был выявлено нарушение углеводного обмена. Оптимальным является проведение глюкозотолерантного теста с 75 гр сухой глюкозы на сроке 24-26 недель. Установлены следующие правила проведения глюкозотолерантного теста [2]: 1. За 3 дня до обследования женщина находится на обычном для себя питании (не менее 150 гр углеводов в день) и придерживается обычной для себя физической активности. 2. Тест необходимо проводить утром натощак (после ночного голодания не менее 8 и не более 14 часов). Лекарственные препараты (поливитамины, препараты железа и другие, назначаемые во время беременности принимаются после проведения теста). Тест не проводится при токсикозе, на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания. Для проведения теста не используются портативные глюкометры. После забора венозной крови натощак проводится немедленное измерение глюкозы. Если выявлено повышение уровня гликемии натощак, то в даль-нейшем тест не проводится. Если уровень гликемии натощак находится в пределах нормальных значений, то беременная женщина в течение 5 минут должна выпить раствор, состоящий из 75 гр глюкозы и 250-300 мл воды, температура которой 37 С ͦ . Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. Рис. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности. Лечение гестационного сахарного диабета включает несколько составляющих: рациональное питание, физические нагрузки, самоконтроль, инсулинотерапия. При гестационном диабете на первом этапе назначается диета, умеренная физическая нагрузка. Обязательным также является мониторирование уровня глюкозы в крови, целевые значения которого представлены в таблице 3. Рациональное питание: основами диетотерапии беременных женщин с гестационным диабетом являются: калорийность 25-30 ккал на 1 кг идеальной массы тела; углеводы составляют 45-50%, белки – 20-25%. Режим питания состоит из 3-х основных приемов пищи и 3-х перекусов. Нельзя забывать о том, что резкое снижение калорийности (более чем на 50%) может привести к кетонемии у женщин с гестационным диабетом. Физические нагрузки: женщинам с гестационным диабетом необходима дозированная физическая нагрузка – 8-10 тыс. шагов день. В дополнение программа включает физические упражнения для беременных по 20 минут ежедневно. При неэффективности данного режима назначается инсулинотерапия. Самоконтроль является рутинной процедурой для беременных женщин с нарушением углеводного обмена и включает в себя определение: - гликемии с помощью портативных глюкометров натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; - кетонурии с помощью специальных тест полосок; - артериального давления; - шевеление плода; - массы тела. Самоконтроль включает ведение дневника самоконтроля гликемии и пищевого.

Таблица 3 Целевые показатели самоконтроля

Натощак

5,1 ммоль/л

Перед едой

5,1 ммоль/л

Через час после еды

5,1 ммоль/л

Перед сном

5,1 ммоль/л

03.00

5,1 ммоль/л

Гипогликемия

Отсутствуют

Кетоновые тела

Отсутствуют

АД

130/80

Показаниями к назначению инсулинотерапии являются: - невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 1-2 недель самоконтроля; - наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии; - манифестный сахарный диабет. В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена в лечении гестационного сахарного диабета, манифестного сахарного диабета используются генноинженерные инсулины или инсулиновые аналоги короткого (перед приемами пищи) в случае повышения уровня гликемии после приема пищи; инсулины средней продолжительности действия или инсулиновые аналоги продленного действия (вводятся 1 или 2 раза в сутки) при повышении уровня гликемии натощак и перед приемом пищи; при необходимости назначается интенсивная инсулинотерапия инсулиновыми препаратми короткого действия + продленного действия или комбинации инсулинов или инсулиновых аналогов короткого и средней продолжительности действия [4]. Из инсулиновых аналогов для использования у беременных женщин разрешены следующие: Аспарт (Новорапид), Лизпро (Хумалог), Детемир (Левемир), Аспарт-30 (Новомикс – 30). Запрещается во время беременности и грудного вскармливания использование пероральных сахароснижающих препаратов и биоподобных инсулинов. Гестационный сахарный диабет, манифестный сахарный диабет сами по себе не являются показанием для досрочного родоразрешения или плановому кесаревому сечению. Необходимо помнить, что если женщина перенесла гестационный диабет, риск развития истинного сахарного диабета увеличивается в 3-6 раз. Поэтому важно наблюдение за женщиной и после родов. Через 6 недель после родов обязательно проведение исследования состояния углеводного обмена женщины. Если изменений не обнаружено, назначается контроль 1 раз в 2-3 года, а при нарушении толерантности к глюкозе — выдача рекомендаций по питанию и наблюдение 1 раз в год. В этом случае все последующие беременности должны строго планироваться.

Литература: 1. Аржанова, О.Н. особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях/ Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Журнал акушерства и женских болезней – 2006 – Т.LV№1- С. 12- 16. 2. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Дедов И.И., Шестакова М.В. – М. 2013. 3. Дедов И.И. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. от имени рабочей группы Журнал «Сахарный диабет» – 2012 – 4– С. 4-10. 4. Климонт, А.Л. Аналоги инсулина. Климонт А.Л., Бест Ф., Лауритцен Т. Рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых – М. 200